子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種した方に、接種費用の償還払いを実施します。

対象者

令和4年3月31日までに2価または4価の子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種した方で、下記のすべてに該当する方

（1）平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性であること

（2）令和4年4月1日時点で城里町に住民登録があること

　※9価ワクチン（シルガード9）は対象外です。
　※定期接種として公費負担で接種を受けた方は対象になりません。
　※ご自身が対象となるか不明な場合はお問い合わせください。

償還額

被接種者が負担した接種料金の実費（ただし、接種1回あたり16,610円を上限とします。）

申請方法

城里町常北保健福祉センターへ下記の必要書類を提出してください。

必要書類

（1）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）

（2）予防接種の記録が確認できる書類の写し
　例：母子健康手帳（「出生届出済証明」欄と「予防接種の記録」欄）、予防接種済証など
　※接種記録がお手元にない場合は、接種を受けた医療機関に「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成金交付申請用証明書（様式第2号）」を記入してもらい、原本を提出してください。

（3）医療機関が発行した費用の支払いを証する書類
　例：領収書、支払い証明書等の原本
　※やむを得ず提出できない場合はご相談ください。

（4）申請者の本人確認書類（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）の写し
　例：運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など

（5）（申請者が被接種者または保護者でない場合）委任状（任意様式）

 

その他、申請内容確認のため、書類が必要となる場合があります。

申請期限

令和7年3月31日まで

申請・問合せ先

城里町常北保健福祉センター
029-240-6550

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• 2024年5月28日
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