城里町水道課
指定申請について
各種届出に関する提出書類等
新規指定申請
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書類名
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様式番号等
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指定給水装置工事事業者指定申請書
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様式第1
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機械器具調書
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様式（別表）
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器具等主なものの写真
主なものとは、管切断用機械器具、加工用機械器具、接合用機械器具、水圧テストポンプ等 |
様式外
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誓約書
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様式第2
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給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
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様式第3
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給水装置工事主任技術者免状、技術者証の写し（顔写真入）
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様式外
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法人の場合：定款又は寄付行為、登記事項証明書（原本）
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様式外
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個人の場合：住民票の写し又は外国人登録証明書の写し（原本）
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様式外
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事業所の位置図・事業所の外見等の写真
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様式外
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他市町村の指定を受けている場合は、事業者証の写し
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様式外
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手数料 10,000円
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請求書
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指定事項変更
指定事項変更に必要な書類【法人の場合】
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変更に係る事項
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指定事項変更届出書（様式第10）
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登記事項証明書
（原本）
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定款又は
寄附行為 |
誓約書
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給水装置工事主任技術者免状の写し
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事業者証
（原本） |
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事業者の名称
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○
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○
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○
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○
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×
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○
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事業者の住所
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○
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○
|
○
|
○
|
×
|
○
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事業所の名称
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○
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×
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×
|
×
|
×
|
×
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事業所の所在地
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○
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×
|
×
|
×
|
×
|
×
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代表者の氏名
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○
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○
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○
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○
|
×
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○
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役員の氏名
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○
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○
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×
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○
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×
|
×
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給水装置工事主任技術者の氏名
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○
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×
|
×
|
×
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○
|
×
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給水装置工事主任技術者免状の交付番号
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○
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×
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×
|
×
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○
|
×
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指定事項変更に必要な書類【個人の場合】
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変更に係る事項
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指定事項変更届出書（様式第10）
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住民票の写し又は外国人登録証明書の写し（原本）
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誓約書
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給水装置工事主任技術者免状の写し
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事業者証
（原本） |
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事業者の名称
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○
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○
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○
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×
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○
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事業者の住所
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○
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○
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○
|
×
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○
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事業所の名称
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○
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×
|
×
|
×
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○
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事業所の所在地
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○
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×
|
×
|
×
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○
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代表者の氏名
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○
|
○
|
○
|
×
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○
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給水装置工事主任技術者の氏名
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○
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×
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×
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○
|
×
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給水装置工事主任技術者免状の交付番号
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○
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×
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×
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○
|
×
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※ 「給水装置工事主任技術者の氏名の変更」について
選任している主任技術者が改名した場合を想定。
別の人物との変更の場合は、３以降の「主任技術者の選任・解任」の届出によること
主任技術者の選任又は解任
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給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
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様式第３（水道法施行規則第２２条関係）
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選任の場合
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給水装置工事主任技術者免状の写し
給水装置工事主任技術者証の写し（顔写真入り） |
廃止・休止・再開
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指定給水装置工事事業者（廃止・休止・再開）届出書
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様式第１１（水道法施行規則第３５条関係）
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廃止・休止の場合
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城里町指定給水装置工事事業者証（原本）
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問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは上下水道課（水道事業）です。
城里町役場本庁舎 ２階 〒311-4391 茨城県東茨城郡城里町大字石塚1428‐25
電話番号：029-288-3114 ファックス番号：029-288-6699
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