様式第２号（第５条関係）

防犯灯設置同意書

年　　月　　日

城里町　　　　　　　　　　番地　　　　地先に防犯灯を設置することについて同意します。
なお，本件により問題が生じても一切の異議は申し立てません。

所在地番	電柱種類
・番号	関係者種類	関係者住所	関係者氏名