様式第１号（第５条関係）
城里町防犯灯設置要望書	
年　　月　　日　
　城里町長　　様
　　　　　　　　申請者　行政区等名　　　　　　　　　　　　　
区長等名　　　　　　　　　　　　　　
区長等住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　
　防犯灯を設置願いたいので、城里町防犯灯の設置及び維持管理に関する要綱第５条第３項の規定により、次のとおり要望します。	
要望理由	　	
設置方法	要望場所	電　柱　種　類・番　号	優先順位	
	城里町			
	城里町			
	防犯灯設置同意書(様式第2号)
設置場所位置図	
備考
　　「設置方法」の「電柱種類・番号」欄には，電力柱(電力会社が設置するもの)，電信柱(通信会社が設置するもの)，共用柱(両社で共用するもの)の別及びその番号を記入してください。なお，専用柱を設置する場合は，「専用柱の設置」と記入してください。