様式第１号（第２条関係）

城里町商店街灯等撤去事業受益者申告書

年　　月　　日　

城里町長　　　　　様
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　城里町商店街灯等撤去事業分担金徴収条例第２条第１項第２号の規定により受益者の認定を受けたいので，下記のとおり申告します。

記

１　受益を受ける商店街灯等の所有者又は管理者
	商店街灯等の所有者等の氏名	商店街灯等の所有者等の住所	
１			

２　受益を受ける商店街灯等の電力会社契約情報
	契約者名	商店街灯等の所在地	引込電柱番号	契約ワット数	
１					
２					
３					
４					

３　添付書類
　(1)　設置場所位置図
　(2)　電気の需給契約の内容が確認できる書類(電気料金の領収書等の写し)

備考
１　受益を受ける商店街灯等が２以上ある場合は，「受益を受ける商店街灯等の電力会社契約情報」欄に，それぞれ記入してください。
２　「受益を受ける商店街灯等の電力会社契約情報」の「引込電柱番号」欄には，受益を受ける商店街灯等の引込電柱番号を記入してください。