様式第2号(第3条関係)
奨学生推薦調書

氏名	年　月　日生	在学校又は
卒業校		
		進学希望校
又は在学校		
学習の記録	科目
学年																	平均	
	1																		
	2																		
	3																		
クラブ活動の状況		区分

学年	欠席	遅刻	早退	
			病気	その他			
		1					
		2					
		3					
身体検査所見	

レントゲン所見	学校納金の状況	　	人物・特徴	　	
総評	　	奨学生
(候補生)としての推薦順位	位	
			中	

　上記のとおり奨学生として適格と認め推薦いたします。

　　　　　　　　　年　　月　　日

学校長　　　　　　　　　　　印　　　

　城里町教育委員会　様