指定申請について

各種届出に関する提出書類等

新規指定申請

書類名
様式番号等
指定給水装置工事事業者指定申請書
様式第1
機械器具調書
様式(別表)
器具等主なものの写真
主なものとは,管切断用機械器具,加工用機械器具,接合用機械器具,水圧テストポンプ等
様式外
誓約書
様式第2
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
様式第3
給水装置工事主任技術者免状,技術者証の写し(顔写真入)
様式外
法人の場合:定款又は寄付行為,登記簿謄本
様式外
個人の場合:住民票の写し又は外国人登録証明書の写し
様式外
事業所の位置図・事業所の外見等の写真
様式外
他市町村の指定を受けている場合は,事業者証の写し
様式外
手数料 10,000円
請求書

※ 定款又は寄附行為の写しを提出する場合は,それが原本の写しに相違ない旨の原本証明をつけること。

指定事項変更

指定事項変更に必要な書類【法人の場合】

変更に係る事項
指定事項変更届出書(様式第10)
登記簿
謄本
定款又は
寄附行為
誓約書
給水装置工事主任技術者免状の写し
事業者証
(原本)
事業者の名称
×
事業者の住所
×
事業所の名称
×
×
×
×
×
事業所の所在地
×
×
×
×
×
代表者の氏名
×
役員の氏名
×
×
×
給水装置工事主任技術者の氏名
×
×
×
×
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
×
×
×
×

指定事項変更に必要な書類【個人の場合】

変更に係る事項
指定事項変更届出書(様式第10)
登記簿
謄本
誓約書
給水装置工事主任技術者免状の写し
事業者証
(原本)
事業者の名称
×
事業者の住所
×
事業所の名称
×
×
×
事業所の所在地
×
×
×
給水装置工事主任技術者の氏名
×
×
×
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
×
×
×

※ 定款又は寄附行為の写しを提出する場合は,それが原本の写しに相違ない旨の原本証明をつけること。
※ 「給水装置工事主任技術者の氏名の変更」について
   選任している主任技術者が改名した場合を想定。
   別の人物との変更の場合は,3以降の「主任技術者の選任・解任」の届出によること

主任技術者の選任又は解任

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
様式第3(水道法施行規則第22条関係)
選任の場合
給水装置工事主任技術者免状の写し
給水装置工事主任技術者証の写し(顔写真入り)

廃止・休止・再開

指定給水装置工事事業者(廃止・休止・再開)届出書
様式第11(水道法施行規則第35条関係)
廃止・休止の場合
城里町指定給水装置工事事業者証(原本)

このページに関するお問い合わせは水道課です。

城里町役場本庁舎 2階 〒311-4391 茨城県東茨城郡城里町大字石塚1428‐25

電話番号:029-288-3114 ファックス番号:029-288-6699

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